Pharmacologie Générale

Auteur : Dr Nabil Foudi
Site pédagogique destiné aux étudiants des filières de la santé

Médicaments et sujets vulnérables

En pharmacologie, un sujet vulnérable est une personne en bon état de santé qui peut développer des effets pharmacologiques différents par rapport à ceux d’un sujet adulte sain. Les sujets vulnérables font partie des cas particuliers non pathologiques dont la posologie est souvent adaptée.

Nouveau-né, nourrisson et enfant

Près de 30% de médicaments ne présentent pas une forme pédiatrique en raison de l'exclusion des enfants lors des essais cliniques. Ceci est lié à la spécificité ou la rareté de certaines pathologies dans une tranche d’âge et aux difficultés techniques telles que la mise au point d’une forme liquide pour la voie orale. L'enfant est vulnérable vis-à-vis aux médicaments en raison des modifications du parcours pharmacocinétique avec l'âge et la rapidité de sa croissance. A titre d’exemples, le nouveau-né présente un pH gastrique élevé entre 6 et 8 et qui rejoint des valeurs adultes vers la 3e année de la vie. L’absorption cutanée des médicaments surtout lipophiles est proportionnellement plus importante chez le nouveau-né et le nourrisson que chez l’adulte. La musculature de l’intestin chez le nouveau-né est encore peu développée et la vitesse de résorption des médicaments par cette voie est aléatoire et souvent réduite. L’absorption rectale est variable et seuls les médicaments à large marge thérapeutique devraient être administrés par cette voie.

Concernant la distribution, la quantité d’eau totale dans l’organisme d’un nouveau-né représente environ 75% du poids du corps et encore 85% pour un prématuré. Cette quantité diminue avec l’âge pour atteindre 60% après une année de la vie, soit la valeur de l’adulte. L’eau extracellulaire représente environ 45% à la naissance et diminue au cours des premières années de vie pour atteindre 15% à l’âge adulte. Certains médicaments comme la pénicilline présentent ainsi un volume de distribution plus grand que chez l’adulte en raison de leur répartition dans cet espace extracellulaire. La concentration des protéines plasmatiques, et en particulier de l’albumine, est plus faible chez le nouveau-né et davantage chez le prématuré. De plus, des substances endogènes telles que la bilirubine et les acides gras libres ont une concentration légèrement plus élevée et entrent en compétition pour la liaison protéique. C’est vers l’âge d’un an que la liaison des médicaments aux protéines atteint des valeurs adultes.

Sujet âgé

On parle d’un sujet âgé à partir de l’âge de 65 ans. Cependant, cette limite diffère d’un sujet à l’autre selon l’état de santé. Chez cette population et en absence de toute situation pathologique, les effets des médicaments diffèrent par rapport à ceux de l’adulte en raison des modifications du parcours pharmacocinétique. Généralement, c’est l’étape de l’élimination qui est la plus affectée par l'âge en raison de l’altération de la fonction rénale. Ajoutons à cela, la réduction du métabolisme ainsi que la baisse de la phase hydrosoluble en raison de la déshydratation (Table 5). De ce fait, il est essentiel d’adapter la posologie pour un meilleur rapport bénéfice / risque, de plus cette tranche d’âge consomme un nombre important de médicaments de différentes classes par rapport à celle de l’adulte.

Etape Modifications Conséquences Absorption Augmentation du pH gastrique Modification de la dissolution de la forme galénique, de l'état d'ionisation et de la solubilité de certaines molécules en particulier celles ayant des propriétés basiques. Diminution de la motilité gastrointestinale Moins d’absorption Anomalies de la muqueuse intestinale Troubles de l'absorption La voie sous-cutanée devient moins vascularisée Moins d’absorption de médicaments administrés par la voie sous-cutanée. Distribution Diminution de l’albuminémie Augmentation de la fraction libre, puis toxicité Augmentation de l’alphaglycoprotéine Diminution de la fraction libre, donc moins d’effet Diminution de la masse musculaire et augmentation du tissu adipeux Augmentation du volume de distribution des médicaments hydrosolubles et accumulation des médicaments liposolubles Métabolisme Baisse de la masse et du débit sanguin hépatiques Faible réaction de métabolisme, diminution de l’élimination. Elimination Diminution du flux sanguin rénal avec l'âge d'environ 1 % par an à partir de 50 ans. Moins d’élimination, toxicité Diminution de la filtration glomérulaire en fonction de l'âge Moins d’élimination, toxicité Diminution de la capacité de réabsorption Plus d’élimination, perte d’efficacité Table 5 : Exemples de modifications du parcours pharmacocinétique des médicaments chez le sujet âgé

Pour limiter la majoration des effets insérables observés chez le sujet âgé, le prescripteur doit procéder à des adaptations de posologie ou le cas échéant à la substitution par un autre médicament présentant un profil pharmacocinétique différent.

Femme enceinte

On estime qu’une femme enceinte sur deux prend des médicaments dans plusieurs situations comme l'ignorance du début de la grossesse, la prise de médicaments sans ordonnance, la nécessité de poursuivre un traitement contre une maladie chronique ou encore contre une pathologie qui apparait au cours de la grossesse. La prise de médicament lors de la grossesse suscite l’inquiétude depuis l’histoire du Thalidomide dans les années 1960 ( Thalidomide and Congenital Malformations. Can Med Assoc J. 1962 Mar 10;86(10):462-3) . Ce médicament prescrit comme anti-nauséeux avait provoqué des malformations des membres chez les nouveau-nés. Depuis, l'OMS avait établi une classification des médicaments selon les risques liés à la grossesse.

Il existe par fois peu de données liées au risque des médicaments pendent la grossesse. En effet, les femmes enceintes sont systématiquement écartées des essais cliniques. Ethiquement, il est inadmissible d’exposer le fœtus aux risques liés à l’absorption d’une substance dont les conséquences sont incertaines et si l’état de la mère ne l’impose pas. Les constatations chez l’animal concernant la cinétique et le risque tératogène de certaines molécules ne peuvent être appliquées sans risque à l’espèce humaine. Un médicament peut être tératogène chez l’animal et sans risque chez l’homme et inversement. Les données de la pharmacovigilance représentent des sources pour étudier les effets des médicaments durant la grossesse.

Périodes de grossesse et médicaments : Certains médicaments provoquent des effets différents en fonction de la période de la grossesse. C'est pendant la phase embryonnaire que les effets tératogènes des médicaments sont plus observés en raison de la différentiation cellulaire et l'organogenèse.

Femme allaitante

Pendent cette période, il est préférable d'éviter toute prise de médicament en raison du passage de ce dernier dans le lait. D’ailleurs, les laboratoires pharmaceutiques préfèrent contreindiquer l'allaitement et ce pour la majorité des médicaments afin d’éviter tout risque.

Cependant, dans certaines situations, la femme allaitante est conseillée de poursuivre son traitement médicamenteux si le bénéfice pour la mère dépasse le risque encouru par le nourrisson (Table). Généralement, les médicaments qui présentent un passage limité dans le lait et une élimination rapide sont les plus favoris. Parfois, il est de préférence d'administrer le médicament par voie locale pour minimiser le passage du médicament vers le lait. Il est néanmoins préférable de prendre son médicament selon un horaire qui limite le plus possible sa présence dans le lait maternel au moment de la tétée. Le meilleur moment de prise se situe le plus souvent juste après une tétée, bien que cette règle ne soit valable que pour les médicaments d’élimination rapide. Il est parfois préférable de les prendre le soir avant de dormir après la dernière tétée, et de donner pour la nuit un biberon contenant du lait prélevé dans la journée.

Médicaments Remarques
Paracétamol Il présente un passage faible vers le lait maternel et il est facilement éliminé par le nourrisson.
Héparine L’héparine est une macromolécule qui ne passe pas dans le lait maternel.
Insuline L’insuline est une macromolécule qui ne passe pas dans le lait maternel.
Corticoïdes Peuvent être tolérés à faible dose et à courte durée.
Levothyroxine Une hypothyroïdie non traitée est une cause de diminution de la production de lait. La lévothyroxine à laquelle est exposé le bébé est inférieure à 0,01 % de la dose utilisée en pédiatrie. Un traitement par lévothyroxine est compatible avec l'allaitement
Ibuprofène Il ne passe pratiquement pas dans le lait maternel et c'est l'anti-inflammatoire le mieux évalué. Il peut être utilisé pendant l'allaitement.

Table : Quelques exemples de médicaments présentant peu de risques pendent l’allaitement.